Úvod do ESD a EMR
EMR (Endoskopická mukozálna resekcia) je endoskopický postup na odstránenie plochých alebo zvýšených lézií, ako je rakovina gastrointestinálneho traktu v počiatočnom štádiu alebo ploché adenómy. To sa dosiahne oddelením lézie od jej vlastnej vrstvy injekciou a odsávaním, vytvorením pseudopolypu a potom použitím techník, ako je snaring alebo elektrokauterizácia. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) je na druhej strane technika vyvinutá na základe EMR, ktorá zahŕňa úplné odstránenie vrstvy sliznice pod endoskopiou. ESD sa primárne používa pri rakovine tráviaceho traktu v počiatočnom štádiu a prekanceróznych léziách.
Historický vývoj
História endoskopickej resekcie nádoru sa dá vysledovať až do roku 1974 v Japonsku. Vývoj endoskopickej resekcie nádoru pochádza z použitia vysokofrekvenčného elektrického prúdu na polypektómiu hrubého čreva. V roku 1974 Japonsko ako prvé použilo endoskopickú polypektómiu na liečbu stopkatej alebo prisadenej včasnej rakoviny žalúdka (EGC). V roku 1984 bola zavedená technika nazývaná „prúžková biopsia“, ktorá je formou EMR. Táto technika využívala dvojkanálový endoskop a jej vykonávanie bolo relatívne jednoduché, pričom sa zabezpečila úplná histopatologická diagnóza resekovanej vzorky na posúdenie primeranosti resekcie. Postup zahŕňal injekciu fyziologického roztoku pod submukózu lézie, zdvihnutie lézie pomocou klieští a potom ich resekciu pomocou slučky zavedenej cez druhý kanál. Táto metóda získala široké uznanie v Japonsku ako endoskopická liečebná stratégia pre malé EGC.
EMR s transparentným uzáverom (EMRC) asistovaný transparentným uzáverom bol zavedený v roku 1992 na resekciu včasného karcinómu pažeráka a postupne sa aplikoval na odstránenie včasného karcinómu žalúdka (EGC). Charakteristickým znakom EMRC je umiestnenie priehľadného uzáveru pred šošovku endoskopu, pričom sú k dispozícii rôzne veľkosti v závislosti od priemeru endoskopu a veľkosti lézie. Po submukóznej injekcii v mieste lézie sa do drážky v hornej časti priehľadného uzáveru umiestni špeciálne navrhnutá slučka v tvare polmesiaca. Odsávaním sa lézia vtiahne do čiapočky a zachytí sa a utiahne sa. Keďže elektrický rez sa vykonáva zo submukóznej vrstvy, považuje sa za bezpečný. Technika EMR-L využíva štandardný varixový ligátor na páskovanie lézie, vďaka čomu sa podobá polypu. Výhodou EMR-C a EMR-L je ich relatívna jednoduchosť a použitie bežného endoskopu bez potreby ďalšej asistencie. Tieto techniky však nie sú vhodné na kompletnú resekciu lézií väčších ako 2 cm. Keďže kusé resekcie bránia patológom presne určiť štádium a posúdiť úplnosť resekcie a prinášajú vyššie riziko recidívy, vyvinuli sa ďalšie metódy pre en bloc resekciu väčších lézií.
Technika endoskopickej submukóznej disekcie (ESD), ktorá zahŕňa použitie vylepšeného ihlového noža pod priamou vizualizáciou submukóznej vrstvy, bola prvýkrát predstavená nemocnicou National Cancer Center Hospital v Japonsku. Koncept ESD s použitím IT noža pochádza z vylepšení vykonaných v endoskopickej resekcii včasnej rakoviny žalúdka (ERHSE), ktorú pôvodne vykonávali chirurgovia, ale teraz ju bezpečne a pohodlne vykonávajú endoskopisti. ESD ponúka výhody oproti štandardnej endoskopickej mukozálnej resekcii (EMR), pretože umožňuje en bloc resekciu pomocou jednokanálového endoskopu, výsledkom čoho je kompletná vzorka. ESD umožňuje odstrániť väčšie lézie v jednom kuse, čím sa dosiahne presnejší histologický staging a zabráni sa recidíve v porovnaní so štandardnými metódami EMR. Postupne sa objavili ďalšie ESD nástroje, ako napríklad hákový nôž, ohybný nôž a priehľadný uzáver malého kalibru. Napriek vyšším požiadavkám na zručnosti a dlhšiemu času postupu sa ESD široko používa a považuje sa za preferovanú metódu na en bloc resekciu väčších skorých lézií rakoviny žalúdka.
